特色病案

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病案2(阑尾周围脓肿案)

郭某某 男  43岁 河北省石家庄市某厂工人

初诊:200131日。

主诉:右下腹痛伴发烧10余日。

现病史:患者于10余日前出现右下腹痛,逐渐加重,继之发热(T38-38.5℃),用抗菌素(药名不详),治疗未见效果。于河北省某医院查B超报告:于右下腹探及4.5x5.0cm低回声区域,界限不清,中心可见强回声,肝脏轮廓清晰,内点状回声均匀,血管结构清晰,印象:阑尾周围脓肿。查血常规:白细胞计数14.8x109/L。外科建议住院手术治疗,家属准备住院,因其妹夫曾患病毒性心肌炎(后遗症期)、病态窦房结综合征,已决定安置永久性心脏起搏器,经笔者中药治疗而愈且多年未复发,故其妹力主先中药治疗,而就诊于笔者。

证候:急性痛苦病容,右下腹压痛拒按,发热(T38.3℃),稍有恶寒,脉滑数,舌红苔白微黄。

辨证分析:热毒内蕴,气血凝滞。

治则:解热毒,行气血。

处方:以四逆散、薏苡附子败酱散、金铃子散合大黄牡丹皮汤化裁治之。

柴胡10克 赤芍10克 枳实10克 生甘草10

元胡15克 川楝子10克 桃仁10克 薏仁30

银花藤30克 炮附子10克 丹皮10克 败酱草20

水煎服,每日一剂,分两次服。

200137日复诊:服药6剂,腹痛、发热大减,体温37.6℃,查白细胞计数10.8x109/L,脉滑舌红苔白。

原方桃仁改15克,以加重行血,每日一剂,分两次服。

2001329日复诊:已多日体温正常,腹痛好转,仅睡眠欠佳,脉滑舌红苔白。322日复查B超:右下腹可见一个直径2.0cm的低回声区,血常规检查未见异常,原方加夜交藤10克服之。