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持续改进质量 保障医疗安全

促进医院健康和谐发展

——自治区胸科医院“医疗质量万里行”活动小结

根据国家卫生部、自治区卫生厅的部署,我院按照“医疗质量万里行”活动方案要求,结合医院实际工作,在总结2009年“医疗质量万里行”活动经验的基础上,深入开展“持续改进质量,保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动。依照实施方案,经过广泛动员,严格自查,认真整改,按照卫生部“医疗质量万里行”活动各项具体要求,扎实稳步推进。现将我院“医疗质量万里行”活动情况总结如下:

一、医院基本情况:

新疆维吾尔自治区胸科医院始建于1958年,其前身是自治区肺科医院(自治区结核病防治研究院),隶属于自治区卫生厅,是集医疗、预防、科研、教学为一体的技术力量雄厚、设备先进、服务优良的以治疗胸部疾病为主的三级专科医院,是全疆唯一的自治区级结核病诊治医院以及自治区结核病/艾滋病双重感染定点医院。

医院位于乌鲁木齐市延安路,占地面积15747平方米,建筑面积20676平方米,其中医疗业务用房20810平方米。医院现拥有各类卫生专业技术人员460人,其中高级职称57人,中级职称90人,分别占专业技术人员的12%20%,各类专业技术人员占职工总数的87%,卫生技术人员占职工总数的82%。医院现编制床位300张,开放床位480张。医院总资产12402万元,全年业务总收入9825万元。全年门诊6万余人次,收住病人7500余人次,手术1000余例(其中胸科手术近500例),床位使用率120%。医院现设有:3个结核科、2个综合内科、2个胸外科、2个呼吸科、骨科、中西医结合科、手术麻醉科、ICU、急诊科等14个临床科室,设有功能科、检验科、放射科、药剂科、病理科、支气管镜室6个医技科室,2个社区门诊。医院配备有20万以上大型医疗设备80多台件,医院分支杆菌快速培养仪目前全疆仅此一台,在结核病的快速诊断及细菌培养方面,我院与国家参比实验室、上海肺科医院等国家重点实验室协作,在诊断水平及诊断速度上在疆内具有绝对领先水平。支气管镜室配有纤维支气管镜4条、电子支气管镜4条,目前年检查人次超过3400例,近10年累计检查人数28000余例,目前检查人次居疆内首位,现已开展各类支气管镜介入治疗,疗效显著,我院的结核科、胸外科、骨科、实验室、纤支镜室是我院的重点科室。

二、活动开展情况:

2009年以来,为贯彻落实国务院安全生产会议精神,进一步提高医疗质量,保障医疗安全,在医疗安全百日专项检查的基础上,结合医院管理年活动,卫生部在全国范围内开展了以“持续改进质量,保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动。两年来,我院紧密结合医院工作实际,从基础医疗质量抓起,坚持持续改进,努力提高技术水平和服务质量,构建长效机制,医院各项工作效益明显,大部分指标都有了新的提高:2010年医院门、急诊人次,入院病人、出院病人、病床使用率分别较2009年同期提高2.2%23%24.81%21.8%。平均住院日(19.5天)比去年同期降低3%。

医院严格按照活动实施方案强化了医疗质量管理,按时召开了各必备委员会、科主任、护士长等会议,组织学习了卫生部和卫生厅下发的《“医疗质量万里行”活动方案》,突出内涵建设,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合,以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式,全面梳理和排查了临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患,查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节,以查促建、纠建并举,促进了医疗安全,提高了医疗质量,改善了医疗环境和医患关系。

1.医院领导高度重视,逐级召开会议宣传动员,分别召开了领导班子会议、中层干部和职工大会,力求做到全院上下人人参与,齐抓共管。认真组织学习“医疗质量万里行”活动方案,制定完善了医院的各项管理工作制度、规范流程和管理规范。

2.建立医疗质量考核制度,坚持每月一次的医疗质量考核,医院按照卫生部和自治区卫生厅质量万里行的检查标准结合本院实际,制定了医疗质量检查考核标准,每月月初对全院临床、医技科室医疗质量、护理质量、院感进行检查考核,重点对科室的管理情况、医疗核心制度的落实情况、运行病历、合理用药、处方质量进行督导检查,并按照考核标准进行打分,将考核结果与科室绩效挂钩。

3.坚持每月一次的医疗质量考核反馈,每月由院长亲自主持召开医疗质量反馈大会,医务科、质控办、护理部、院感办、药剂科将每月医疗、护理、院感、病历质量、处方点评和门、急诊质量检查结果进行反馈,对检查中发现的问题进行重点点评,并对各职能科室当月质量检查情况和存在的问题以书面的形式下发各科室。对检查中发现的问题责令科室进行整改并拿出整改方案上报各职能科室,各职能科室根据当月各科的整改意见提出下月考核的重点。

4.狠抓制度建设,医院自2006年以来,根据本院的实际结合医院管理年和医疗质量万里行活动制定了全院各类规章制度、管理规范和流程,使医院的管理工作逐步走向规范化、标准化、制度化的管理模式,并对各类规章制度进行了分类汇编并装订成册,下发到各科室,并建立健全了各类应急预案,坚持了每年2次的实战演练,使全院上下应对突发事件的能力有了进一步的提高

5. 院长坚持每月一次的行政查房,在每月的中旬院长亲自带领各职能科室主任亲临临床一线进行实地查房,全年院领导行政夜查房60余次,对全院各科室的医疗质量、护理质量、院感质量、运行病历以及消防安全、后勤保障等工作进行督导检查,对临床一线工作中存在的实际问题予以现场解决,对各科室存在的问题以书面的形式通报全院并进行整改。

6.严格进行“三基三严”培训,坚持每年两次的三基理论考试及技能操作考核,加强医务人员基本功训练,自2006年以来我院每年坚持对全院业务人员进行两次基础理论考试,坚持每年两次实际技能操作考核,2010年全院参加基础理论考试的业务人员645人次,及格率达99.6%,对业务人员进行心肺复苏和气管插管操作培训和考核,考核人数达629人次,合格率达98.5%,通过三基培训和技能考核逐步提高了我院业务人员基础理论水平和实际操作能力,自2006年以来我院每年选送40多名医务人员前往上海、北京、广州及本地各大医院进修培训,通过几年的努力使我院医务人员的业务水平和实际工作能力得到了明显的提高。

7.为了强化我院的医疗质量管理,提高病历书写质量,坚持每月一次医疗质量大检查的同时,医院坚持了每月不定期的对医疗质量、运行病历、各项核心制度的抽查制度,对查出的问题进行当面处罚,并开具罚单,科主任承担20%、上级医师承担30%、下级医生承担50%,并在当月质量反馈大会上进行通报。医院坚持了行政总值班制度,由院领导和科主任亲自带班,并要求总值班人员对疑难危重病例的管理、新入病人的病历书写、各项签字制度的执行情况、核心制度的落实情况进行重点抽查,对存在的问题在次日早晨晨会上进行反馈,并现场开据罚单,通过以上措施的落实,使我院的医疗质量有了明显的提高,病历书写质量、各项核心制度得到了进一步的落实,特别是卫生部和自治区卫生厅质量万里行的各项考核指标在我院真正落到了实处。

8.加强对重点科室的质量管理,2011年我院重点加强了手麻科、ICU、急诊科等重点科室的管理,一是按照卫生部和自治区卫生厅的要求加强了重点科室的人员培训和配备,二是完善了重点科室的各项规章制度、操作流程和规范标准,三是加强了对重点科室的质量管理,四是对重点科室的布局、房屋进行了合理的布局达到了规范的流程,五是医院在资金困难的情况下投入200多万元对重点科室的急救设备进行了配备,通过努力使我院急诊科、ICU、手麻科基本达到了规范要求和标准。

9.加强医院职能科室人员的培训,自2006年以来我院为提高医院的管理水平,每年对分管院领导所有职能科室主任和工作人员进行两次管理知识的培训,不断提升我院的管理水平。

10.积极推行临床路径试点工作,自2010年我院被自治区卫生厅确定为临床路径试点单位以后,我院十分重视临床路径的试点工作,并由此作为提高医疗质量和医疗安全的重要保障。由院领导亲自带队,先后到多家医院参观学习,制定了一整套临床路径的管理规范并确定我院的呼吸一科为试点科室,支气管哮喘为试点病种,并从20106月正式启动临床路径试点工作,通过半年的实施,我院共完成入径病例数19人,为以后全面开展临床路径试点工作积累了经验,奠定了良好的基础。

11.医院制定了生物安全管理制度,建立了实验室人员的健康档案管理;对有潜在感染危险的菌株以及特殊试剂和耗材有专人按规定的管理程序进行管理,并建立存储、使用、转运、销毁记录制度;制定了实验室生物安全事件应急预案;建立风险评估和风险控制程序,进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施,强化实验室人员的生物安全意识,促使实验室生物安全管理工作步入规范化和法制化管理轨道,预防与高致病性病原微生物有关的安全事故发生,建立健全了生物安全责任追究制度,确保了实验室的生物安全。

12.加强临床用血管理  推进合理用血,认真贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》(试行),进行输血科的规范化建设。成立临床输血管理委员会,建立健全了各项工作制度。每季度召开临床输血管理委员会会议,对临床输血过程中存在的问题进行及时的解决,定期对输血病历进行检查,对不合理用血进行相关的处罚,规范了我院临床用血的管理。

13.医院成立了药事管理委员会,完善药事管理制度和工作机制。制定了胸科医院药品处方集和基本药品供应目录,自2010年起每月对门诊处方和临床合理用药情况进行质控,通过几年的努力使我院处方合格率达到98%以上,临床用药合格率达到90%以上,规范了我院药事管理工作,制定了我院临床药师工作制度,配备2名专职临床药师,建立健全了各项考核制度,定期不定期的对我院的临床用药工作进行指导,每月编辑临床药讯一期,确保了我院临床用药的安全。

14.为充分调动我院护理人员的工作积极性,200912月我院出台了护理人员绩效考核办法,将护理人员的奖金从医疗中剥离,制定了171种护理人员绩效考核量化指标,由护理部综合考核,彻底打破了护理人员岗位绩效大锅饭和平均主义的分配机制,充分调动了护理人员的工作积极性。全面加强护理工作,开展优质护理服务,夯实基础护理,改善护理服务,2010年启动了护理示范工程,制定了切实可行的实施方案,胸外一科、胸外二科、ICU为试点科室通过开展双语健康宣教,加强护患沟通,实施流程化交班,做到首迎和首问负责制,以亲情服务活动为主题,开展了“七个一”服务,将基础护理融合于特级护理及生活不能自理的患者中,切实做好生活护理及便民服务,提供人性化服务,病员满意度由原来的92%提高到了98%,病员的投诉率也有了明显下降。护理部每季度开展星级护士评选、建立健康教育模式病房,在医院起到以点带面的作用,通过每季度进行病员满意度调查,合格率由原来的90%达到95%以上。

15. 医院成立了院务公开领导小组、院务公开监督小组,全面推行医院院务公开制度,进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》。两年召开职代会两次,讨论通过各类重大事项120余项,拿出各类整改措施近百条,提交院领导及职能科室答复责办事项完成率达95%以上。医院重点落实了《职工违法违纪行为公示制度》,坚持每年对医务人员医德医风考核两次,每月对科室综合考评一次,对门诊病人和住院病人满意度调查一次,并作出分析评价,调查统计汇总情况全院通报并公示。2009年医院出台了重点岗位、人员轮岗实施草案,对所有护士长进行了竞聘上岗。2010年完善了组织机构及职能效能的发挥,成立了呼吸二科、胸外二科、骨科、内窥镜室,对财务科、药剂科、采购办、质控办、医务科、院感办等科主任及部分工作人员进行了调整和轮岗,调整中层干部6人。

16.加强安全保卫工作,2010年医院对重点部门、药库、集中供氧、检验科、中控室、食堂等科室的安全管理,严格执行安全责任制,每月对各科进行安全检查并制定了各类安全应急预案,对专业技术人员进行了安全应急培训,医院在资金困难的情况下,筹集50万元在全院各个环节安装了监控设施,确保了重点科室、重点部门、重点岗位的安全保卫。

三、工作亮点:

1.领导重视是做好质量万里行工作的基础和保障,我院领导班子特别是主要领导能重视质量管理,特别是在医疗质量管理工作中有超前的管理能力,制定完善了医院的各项管理工作制度、规范流程和管理规范是做好质量万里行工作的前提和保障。

2.坚持每月一次的医疗质量检查,坚持每月一次由院长亲自主持的医疗质量反馈,坚持了每月一次的院长行政大查房,坚持了行政总值班制度,坚持了医疗质量不定期抽查处罚制度,坚持每月一次的满意度调查考核,坚持了至下而上、至上而下的定期整改制度。

3. 坚持了严格的医务人员基础理论和实际技能操作的培训考核,不断提高医务人员的整体素质。

4.制定建立了临床药师工作制度,坚持了每月一次的处方点评,坚持了每月定期不定期的临床用药指导,确保了临床用药安全。

5.加强重点科室、重点部门、重点岗位医疗质量管理。

6.建立完善的表彰奖励机制,年终通过综合考评,对医疗质量,病历书写优秀的科室予以表彰奖励,对在工作中作出突出贡献的科室和科主任予以重奖。

7.对护理人员进行了个性化岗位绩效考核,彻底打破了护理人员大锅饭,平均主义的分配机制,充分调动了护理人员的工作积极性。

8.领导的重视、制度的完善、严格规范的管理、定期不定期的考核反馈制度、完善的整改措施是我院做好质量万里行活动的基础。

四、存在问题:

1.各项核心制度的落实仍不够到位,应加强医务人员核心制度的培训和落实。

2.医务人员基础理论知识不够扎实,病程记录、上级医师查房记录、手术风险评估内涵不足,应诊记录质量不高,有待于进一步加强。

3.对患者满意度调查不够完善,机制不健全有待于进一步完善。

4.临床科室床位与护士之比没有达到规范的标准,护士持证上岗培训力度不够,优质护理服务示范工程不能持之以恒,需进一步加强。

5.专科治疗用药欠规范,处方点评措施不够完善,需要进一步改进。

6.个别科室院感管理制度有待进一步修订,病理科的布局不合理,需进一步改进。

五、今后努力的方向:

1.完善各项规章制度,加强精细化管理,逐步提高各项制度特别是核心制度的执行力度。

2.加强医务人员基础理论和实际操作技能的培训,特别是上级医生和科主任知识的更新和培训。加强对医务人员核心制度的培训和落实,着力提高员工的基础素质,强化内涵建设。

3.聘请院外专家来我院进行教学查房,规范我院的查房程序和流程,选送2名科主任到外院进行教学查房培训,提高我院的查房质量和水平。

4.加强临床药师的管理,建立严格规范的处方书写规范和奖罚措施,不断提高处方书写质量,制定《自治区胸科医院专科用药指南》,进一步规范我院的临床用药工作。

5.对重点科室、部门和岗位的院感规章制度、工作流程进行进一步规范。

6.积极协调相关部门增加床位和人员编制,逐步调整护理人员的比例,每年增加40名护士,使我院护理人员的配备达到规范的要求。

7.对病理科的房屋进行重新调整,按病理科规范的流程和布局,使其达到规范化标准的要求。

8.对患者满意度测评的标准按照卫生厅的要求进行重新修订,聘请社会监督员会同医院纠纷办、纪检办对患者满意度每月进行一次测评,并与各科工资奖金挂钩。

我院自2009年以来,虽然在质量万里行活动中做了大量的工作,取得了可喜的成绩,但也存在好多问题和不足,有望得到自治区卫生厅和各兄弟医院的批评与指正,我院将致以由衷的感谢。

 

 

 

                      自治区胸科医院

                     二○一一年三月九日

 
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